Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 16.03.2020 N 218

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

И.о. заместителя Мэра Города Томска

по архитектуре и строительству

Председателю межведомственной

комиссии для оценки жилых помещений

муниципального жилищного фонда

А.А. Макарову ___________________

_____________________________________

______________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя

(наименование юридического лица)

______________________________________

почтовый адрес заявителя

____________________________________

Номер телефона заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу провести оценку жилого/нежилого помещения N ___, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________________,

на предмет его соответствия требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и пригодности для проживания ввиду следующих обстоятельств:

___________________________________________________________________________

(указываются причины, цель обращения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответ прошу представить ___________________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем лично через МФЦ).

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

6. _______________________________________________________________________.

Изъявляю свое желание участвовать в работе комиссии с правом совещательного голоса: __________.

(да/нет)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)
___________________	___________________
(дата)	(подпись)