Приложение 7

Приложение 7
к приказу Главного управления
Алтайского края по труду
и социальной защите
от 27 января 2016 г. N 28

                                               Начальнику управления

                                         социальной защиты населения

                                         ___________________________

                                            (по городу / району)

                                         ___________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

Анкета-заявление

о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

от гражданина(ки) __________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя полностью)

1. Документ, удостоверяющий личность:__________ серия N ____________

кем и когда выдан _____________________________ СНИЛС ______________

2. Сообщаю,  что  до 01.01.2012 получал компенсацию  как  работающий

педагогический работник, работающий в должности ___________________;

педагогический работник, вышедший на пенсию (подчеркнуть нужное).

3. Место жительства:________________________________________________

                          (город, поселок, село, улица, дом,

                                    корпус, квартира)

4. Совместно проживающие граждане:

N п/п	Ф.И.О.	Наличие самостоятельного льготного основания, дающего право на получение мер социальной поддержки на оплату ЖКУ
1
2
3
...

5. Телефон _____________________

6. Виды услуг, по которым предоставляется компенсация:

N п/п	Наименование услуги	Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги
1
2
3
...

7. Прошу  предоставлять  компенсацию  на  следующий  вид  отопления:

центральное   отопление,   отопление    твердым   топливом,   газом,

электроэнергией (подчеркнуть один вид отопления).

8. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет _________________________________

в кредитной организации ____________________________________________

                                 (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

                                          (наименование организации)

9. Общая площадь жилого помещения:__________ кв. м

10. К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
..

11. Обязуюсь  извещать  управление  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств, влекущих  изменение размера  компенсации

или  прекращение ее выплаты (изменение места  жительства; увольнение

с работы, дающей право на получение  компенсации; приобретение права

на  получение  мер социальной поддержки  по  другим  основаниям), не

позднее чем в 14-дневный срок после наступления данных обстоятельств.

12. Предупрежден(а) об  ответственности за полноту  и  достоверность

представленных документов.

13. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,

систематизации,    накопления,   хранения,    уточнения (обновления,

изменения), использования,  распространения (в том числе передачи) с

целью   предоставления   компенсации  расходов  на   оплату   жилого

помещения,    отопления,   освещения   в   порядке,    установленном

законодательством   Российской   Федерации    и   Алтайского   края,

согласен(на). Разрешаю   обработку    своих   персональных    данных

посредством  внесения  их  в электронные базы  данных,  включения  в

списки (реестры),   отчетные  формы. Я  не  возражаю  против  обмена

(приема,   передачи) моими  персональными   данными  с  органами   и

организациями,  имеющими необходимые  для предоставления компенсации

Настоящее  согласие  действует  в течение 5  лет  после  прекращения

оказания  мне мер социальной поддержки. По истечении срока  действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется  на  основании   заявления,  поданного  в  управление

социальной защиты населения ________________________________________

                                      (по городу / району)

"___"____________20___г.                        ____________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

приняты:

в  многофункциональном центре  предоставления государственных  услуг

(МФЦ):

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

Специалист МФЦ        _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы для предоставления компенсации  расходов  на

оплату жилого помещения, отопления, освещения приняты от гр. _______

на ______ листах "___"____________20___г., рег. N __________________

Специалист  управления  социальной   защиты  населения,  МФЦ (нужное

подчеркнуть)

_________________________ __________________________________________

       (подпись)                      (Ф.И.О. полностью)

Памятка.

1. Получатель  компенсации  расходов  на  оплату  жилого  помещения,

отопления,  освещения обязан производить оплату за жилое  помещение,

отопление, освещение ежемесячно в полном объеме.

2. В  случае  изменения  обстоятельств, влекущих  изменение  размера

компенсации или прекращение ее  выплаты (изменение места жительства;

увольнение   с  работы,  дающей  право  на  получение   компенсации;

приобретение  права на получение мер социальной поддержки по  другим

основаниям) получатель   компенсации  обязан  известить   управление

социальной  защиты  населения  в течение 14 дней  после  наступления

данных обстоятельств.

3. Получатель   компенсации  несет  ответственность  за  полноту   и

достоверность представленных документов.