Приложение 3

Приложение 3
к приказу Главного управления
Алтайского края по труду
и социальной защите
от 27 января 2016 г. N 28

                                               Начальнику управления

                                         социальной защиты населения

                                         ___________________________

                                            (по городу / району)

                                         ___________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

Заявление

о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от гражданина(ки) __________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

1. Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
2. Документ, удостоверяющий личность:______ серия ______ N _______ кем и когда выдан _____________________________ СНИЛС ____________
3. Место		жительства:_________________________________________
(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)
		пребывания:_________________________________________
(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)

4. Совместно проживающие граждане:

N п/п	Ф.И.О.	Основание проживания (место жительства, место пребывания)
1
2
3
...

5. Телефон ______________________

6. Имеющиеся   льготные   основания,  дающие  право   на   получение

компенсации:

N п/п	Категория	Вид документа, дающего право	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа, выдавшего документ
1
2
3
...

7. Меры   социальной   поддержки   по оплате  жилого   помещения   и

коммунальных услуг по месту жительства _____________________________

                                         (адрес места жительства)

не  получаю (заполняется  при  реализации права на  меры  социальной

поддержки по месту пребывания).

8. Меры   социальной   поддержки  по  оплате  жилого   помещения   и

коммунальных услуг по прежнему месту жительства получал от _________

____________________________________________________________________

(наименование органа, предоставлявшего меры социальной поддержки по

           оплате жилого помещения и коммунальных услуг)

9. Компенсацию назначить по льготному(ым) основанию(ям) по следующим

жилищно-коммунальным услугам:

N п/п	Льготное основание	Наименование услуги	Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги
1
2
3
...

с учетом членов семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Наименование документа (ов), подтверждающего (их) степень родства (свойства), серия, номер, кем и когда выдан	Наименование услуг (услуги), по которым распространяется право на компенсацию
1
2
3
...

10. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет _________________________________

в кредитной организации ____________________________________________

                                 (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

                                          (наименование организации)

11. Характеристика   жилого   помещения (заполняется  на   основании

документов: договора    купли-продажи,    договора   мены,    найма,

свидетельства   о  регистрации  права  собственности,   технического

паспорта и др.):

общая площадь ___________

количество комнат ________

год постройки жилого дома _____ (заполняется в случае необходимости)

вид собственности ______________________

12. К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
...

13. Обязуюсь  извещать  управление  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение размера  компенсации

или  прекращение  ее выплаты (изменение  места  жительства,  состава

семьи, утрата права на меры  социальной поддержки и др.), не позднее

чем в 14-дневный срок после наступления данных обстоятельств.

14. Предупрежден(а) об  ответственности за  полноту и  достоверность

представленных документов.

15. На обработку представленных  персональных данных путем их сбора,

систематизации,    накопления,   хранения,    уточнения (обновления,

изменения), использования,  распространения (в том числе передачи) с

целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения

и  коммунальных  услуг в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  и  Алтайского  края,   согласен(на). Разрешаю

обработку  своих  персональных  данных  посредством  внесения  их  в

электронные  базы  данных,  включения  в  списки (реестры), отчетные

формы. Я   не  возражаю  против   обмена (приема,  передачи)   моими

персональными   данными   с   органами  и  организациями,   имеющими

необходимые    для   предоставления    компенсации   сведения    или

осуществляющими ее выплату.

Настоящее  согласие  действует  в течение 5  лет  после  прекращения

оказания  мне мер социальной поддержки. По истечении срока  действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ    "О   персональных   данных",

осуществляется  на  основании  заявления,   поданного  в  управление

социальной защиты населения ________________________________________

                                      (по городу / району)

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи, на которых распространяется право на компенсацию*	Подпись
1
2
3
...

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, а также недееспособных граждан дают их законные представители.

"___"____________20___г.                        ____________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

приняты:

в  многофункциональном центре  предоставления государственных  услуг

(МФЦ):

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

Специалист МФЦ        _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы для предоставления компенсации  расходов  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг приняты от гр. ________

на _______ листах "___"________20____г., рег. N ____________________

Специалист  управления  социальной   защиты  населения,  МФЦ (нужное

подчеркнуть)

_______________________ ____________________________________________

      (подпись)                       (Ф.И.О. полностью)

Памятка.

1. Получатель  компенсации  расходов на оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг обязан производить  оплату за жилое помещение  и

коммунальные  услуги ежемесячно в  полном объеме (не уменьшая ее  на

сумму льготы).

2. В   случае  изменения  обстоятельств  в  семье (изменения   места

жительства, состава семьи, утраты права на меры социальной поддержки

и др.) получатель компенсации обязан известить управление социальной

защиты  населения  в  течение   14  дней  после  наступления  данных

обстоятельств.

3. Получатель   компенсации  несет  ответственность  за  полноту   и

достоверность представленных документов.