Приложение N 1
к Административному регламенту
(пп. 16, 19, 21)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Сведения о заявителе
1.1 |
Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество (при их наличии) индивидуального предпринимателя |
|
1.2 |
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) |
|
1.3 |
Адрес юридического лица (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя) |
|
1.4 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
1.5 |
Код причины постановки на учет (КПП) |
|
1.6 |
Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности |
|
1.7 |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) |
|
1.8 |
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации |
|
1.9 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|
Телефон/факс |
|
1.10 |
Сведения о правах на ОПО |
|
1.11 |
Способ получения результата предоставления государственной услуги: лично; заказным почтовым отправлением |
|
2. Прошу
(отметить в правом поле знаком "V")
Код регистрационного действия |
Регистрационное действие |
|
2.1 |
Зарегистрировать ОПО в Реестре |
|
|
Исключить ОПО из Реестра в связи с: ликвидацией или выводом из эксплуатации ОПО; утратой признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"; предусмотренными нормативными правовыми актами Российской Федерации изменениями критериев отнесения объектов к категории ОПО или требований к идентификации ОПО |
|
|
Внести изменения в Реестр в связи с: изменением состава ОПО; изменением адреса ОПО; изменением сведений о заявителе, собственнике и (или) составе ОПО, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре; изменением сведений, связанных с исключением ОПО в связи со сменой эксплуатирующей организации |
|
3. Изменение сведений о заявителе, собственнике (заполняется в случае изменения сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре)
Приложение согласно описи.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
_____________________________ ___________________________ _______________
(наименование должности (фамилия, имя и отчество (подпись)
руководителя заявителя) (при их наличии)
М.П.
(при наличии)
"____"______________20___г.