Приложение N 6. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги и возврате документов

Приложение N 6
к Административному регламенту
(п. 77)

Форма

        N ____________

"____"_____________20___г.

                               В_________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о прекращении предоставления государственной услуги

                             и возврате документов

     Заявитель___________________________________________________________

     Адрес юридического лица

(адрес регистрации по месту

жительства (месту пребыва-

ния) индивидуального пред-

принимателя) ____________________________________________________________

     ИНН_________________________________________________________________

     ОГРН________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица, действующего от  имени

заявителя________________________________________________________________

     Контактные данные:

     почтовый адрес______________________________________________________

     телефон___________________________, факс____________________________

     адрес электронной почты (при наличии)_______________________________

     Прошу прекратить предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

осуществить возврат документов___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения документов:________________________________________

                                      (лично либо заказным почтовым

                                               отправлением)

___________________________ _____________________________________________

    (подпись заявителя)          (фамилия, имя, отчество (при их наличии)

"____"_________________20___г.

                                                            М.П.

                                                       (при наличии)