Приложение. Заявление о выдаче разрешения на право организации розничного рынка

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право
организации розничного рынка"

                                   Главе Администрации города Бийска

                                                          Н.М. Нонко

                                   от ______________________________

                                   адрес место нахождения:__________

                                   телефон:_________________________

                                   адрес электронной почты:_________

Заявление
о выдаче разрешения на право организации розничного рынка

Прошу выдать (продлить, переоформить) разрешение на право организации

розничного _________________ рынка по адресу _______________________

____________________________________________________________________

 полное и (если имеется) сокращенное наименование юридического лица

____________________________________________________________________

              фирменное наименование юридического лица

____________________________________________________________________

          организационно-правовая форма юридического лица

____________________________________________________________________

             место нахождения юридического лица, телефон

____________________________________________________________________

                       ИНН юридического лица

____________________________________________________________________

 место нахождения объекта или объектов недвижимости, расположенного

    на территории, в пределах которой предполагается организовать

                         розничный рынок

____________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                              лица

____________________________________________________________________

      данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

 о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           тип рынка, который предполагается организовать

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г. М.П. 

Результат предоставления услуги выдать:

в органе местного самоуправления ______

в Многофункциональном центре (МФЦ) ___________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее  согласие  действует в течение пяти лет  после  подписания

заявления. По  истечению  срока действия согласия  мои  персональные

данные подлежат уничтожению.

За  достоверность  предоставленных документов и содержащихся  в  них

сведений несу ответственность.

___________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "_____"______________20___г.

под N ______

Специалист   отдела  по  развитию  предпринимательства  и   рыночной

инфраструктуры Администрации города Бийска _________ _______________

                                           (подпись)   (расшифровка

                                                          фамилии)

Документы приняты:

в МФЦ:

"____" ______________ 20__г.              Регистрационный N ________

Специалист МФЦ ______________ _________________________

                  (подпись)     (расшифровка фамилии)

в Администрации города Бийска:

"____" ______________ 20__г.              Регистрационный N ________

(дата получения документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист   отдела  по  развитию  предпринимательства  и   рыночной

инфраструктуры Администрации города Бийска _________ _______________

                                           (подпись)   (расшифровка

                                                          фамилии)