Приложение N 1. Заявление об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной (неразграниченной государственной) собственности

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по заключению соглашения
об установлении сервитута в отношении земельного
участка, находящегося в муниципальной
(неразграниченной государственной) собственности

                                    Руководителю исполнительного комитета

                                    Альметьевского муниципального района

                                    Республики Татарстан

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (для физических лиц - фамилия, имя,

                                        отчество (при наличии), место

                                       жительства, реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (для юридических лиц - наименование,

                                       место нахождения, организационно-

                                           правовая форма, сведения

                                        о государственной регистрации

                                               в ЕГРЮЛ, ОГРН)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     _____________ (почтовый адрес, адрес

                                         электронной почты, номер

                                           телефона для связи)

                                Заявление

 об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в

     муниципальной (неразграниченной государственной) собственности

      Прошу  Вас  заключить  соглашение  об  установлении    сервитута, в

 отношении земельного участка: кадастровый номер _____________________  в

 целях __________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес земельного  участка:  ______________________  муниципальный  район

 (городской   округ),    населенный    пункт    _________________________

 ул. _________________________ д. _______, сроком на ___________ лет.

      К заявлению прилагаются следующие документы (сканкопии):

      1) копия документа, удостоверяющего личность;

      2) документ, подтверждающий полномочия представителя (если от имени

 заявителя действует представитель);

      3) схемы границ сервитута  на  кадастровом  плане    территории - в

 случае, если планируется использовать часть земельного участка.

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,   достоверны.   Документы   (копии   документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю свое согласие на смс-уведомление, на участие в опросе по оценке

 качества  предоставленной  мне   муниципальной   услуги   по   телефону:

 __________________.

 _________________         ______________________  ______________________

      (дата)                      (подпись)              (Ф.И.О.)