Приложение 5. Заявление об образовании земельного участка

Приложение 5
к Регламенту

                                            В ______________________

                                            ________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления,

                                                предоставляющего

                                               муниципальную услугу)

Заявление

об образовании земельного участка

Сведения о заявителе

1. Заявитель - гражданин (физическое лицо), представитель заполняет сведения о представляемом им гражданине (физическом лице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

                                                  (вид документа)

Номер ___________ серия ________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

*СНИЛС _____________________________________________________________

*ИНН (при наличии) _________________________________________________

*номер контактного телефона ________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

2. Заявитель - юридическое лицо, представитель заполняет сведения о представляемом им юридическом лице

Наименование _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

*номер контактного телефона ________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Заполняется российским юридическим лицом:

ИНН/ОГРН _____________________________/_____________________________

Заполняется иностранным юридическим лицом:

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________________

____________________________________________________________________

Дата регистрации (инкорпорации) ____________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ___________________________________

3. Заявитель - представитель

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

                                                  (вид документа)

N _______________ серия ____________ выдан _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

___________________________________________________________________,

действующий на основании ___________________________________________

                                         (вид документа)

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Сведения  о  представляемом лице  указаны в блоке,  заполненном  для

заявителя - ________________________________________________________

             (гражданина (физического лица) или юридического лица)

Прошу  принять решение об утверждении схемы расположения  земельного

участка   (земельных участков),   образованного   (образованных)   в

результате _________________________________________________________

              (раздела, объединения, выдела (выбрать необходимое)

из земельного (-ых) участка (-ов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (находящегося в муниципальной собственности города Барнаула или

      находящегося в границах города Барнаула, государственная

                собственность на который не разграничена)

категория земель ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (указать категорию, например: земли населенных пунктов)

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места расположения ___________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер исходного  земельного участка, который планируется

разделить,  или  кадастровые   номера  земельных  участков,  которые

планируется   объединить  либо  из   которых  планируется   выделить

земельный участок (земельные участки):______________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

Площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

___________________________________________________________________.

Образование   земельных  участков  предусмотрено  документацией   по

планировке территории ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Реквизиты   утвержденного   проекта   межевания   территории,   если

объединение    земельных   участков   планируется   осуществить    в

соответствии с данным проектом _____________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Результат  предоставления  муниципальной услуги  прошу  предоставить

следующим  способом (сделать  отметку в  поле  слева  от  выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (___________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, размещенного на официальном Интернет-сайте органа, предоставляющего муниципальную услугу, ссылка на который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты;
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне  разъяснено,  что  в  соответствии   с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных

и муниципальных услуг" документы,  указанные в пункте 7.1 подраздела

7    раздела   II   Административного   регламента    предоставления

муниципальной     услуги    "Образование     земельных     участков"

(далее - муниципальная  услуга), необязательны для предоставления  и

могут  быть получены органом, предоставляющим муниципальную  услугу,

по    запросу    в    порядке   межведомственного    информационного

взаимодействия,   документы (сделать   отметку в   поле   слева   от

выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных в  соответствии  с  требованиями

Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

(сбор, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование, распространение (в том числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а

также  иные действия, необходимые для обработки персональных  данных

в  рамках  предоставления  муниципальной  услуги  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации)  органом,  предоставляющим

муниципальную услугу, в целях ее предоставления.

Персональные  данные  передаются  с  согласием   их  распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления   города   Барнаула,    организаций   для   действий,

направленных   на   обеспечение  межведомственного   информационного

взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные   данные   передаются  с  согласием  их   обработки   с

использованием  средств  автоматизации или без  использования  таких

средств, если обработка персональных  данных без использования таких

средств  соответствует характеру действий (операций), совершаемых  с

персональными данными.

Согласие  на обработку персональных данных действует  неограниченное

время.

Подтверждаю   согласие  на  информирование  о  ходе   предоставления

муниципальной  услуги (при  необходимости), в том числе  о  возврате

заявления  (направление  уведомления  о  возврате  заявления)  путем

СМС-оповещения    по   вышеуказанному   контактному   телефону,    в

соответствии  с  требованиями  Федерального   закона  от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г. __________________ _________________________

    (дата подачи             (подпись         (Ф.И.О. (последнее -

    (направления)            заявителя)            при наличии)

      заявления)                                    заявителя)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя