Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по признанию семьи или

одиноко проживающего гражданина малоимущими

для постановки на учет в качестве нуждающихся

в жилых помещениях; для предоставления им по договорам

социального найма жилых помещений муниципального

жилищного фонда; для освобождения от внесения платы за

пользование жилыми помещениями (платы за наем)

муниципального жилищного фонда, занимаемыми

по договору социального найма

Главе города г.Сосновоборска

____________________________________

____________________________________

от _________________________________

____________________________________

проживающей (его) по адресу:

____________________________________

____________________________________

тел: _______________________________

            Заявление о признании гражданина малоимущим

I. Прошу признать меня малоимущим для:

     1. Постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

     2.  Предоставления  по  договору  социального найма жилого помещения

муниципального жилищного фонда;

     3.  Освобождения  от  внесения платы за пользование жилым помещением

(платы  за  наем)  муниципального жилищного фонда, занимаемым по договору

социального найма.

II.   Члены  семьи  (с  указанием  фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения и отношения к заявителю):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

III. С заявлением представляю следующие документы:

1. ___________________________________________

2. ___________________________________________

3. ___________________________________________

4. ___________________________________________

5. ___________________________________________

6. ___________________________________________

7. ___________________________________________

8. ___________________________________________

9. ___________________________________________

10. __________________________________________

IV. Имущество и его рыночная стоимость:

Наименование имущества	Документ, подтверждающий основание пользования имуществом	Стоимость имущества

V. Сведения о доходах:

Фамилия И.О.	Наименование источника дохода	Сумма за 12 календарных месяцев	Сумма среднемесячного дохода

VI.   Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаем.

     Согласны  на  проверку  органом,  осуществляющим  признание  граждан

малоимущими,    представленных    нами  сведений.  Разрешаем  запрашивать

информацию  о  наших  доходах  и  стоимости  нашего  имущества. Обязуемся

возместить  расходы  независимой оценки нашего имущества в соответствии с

договором,  заключаемым  на  проведение  независимой  оценки имущества, в

случае    отклонения    продекларированной    нами  стоимости  имущества,

подлежащего   налогообложению,  более  чем  на  20  процентов  в  сторону

занижения на момент декларирования.

     В  целях решения вопросов, связанных с предоставлением мне справки о

признании  меня/моей  семьи  малоимущими,  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на

обработку  персональных  данных  (в  том  числе фамилии, имени, отчества,

адреса,  профессии,  другой  информации),  включая  сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  до  31  декабря текущего года. В случае если за

один  месяц  до  истечения срока моего согласия на обработку персональных

данных,  от  меня  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее  согласие  считается  автоматически  пролонгированным на каждый

следующий календарный год.

Дата "_____" ___________________ 20___ г.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Примечание:

     1.  При заполнении пункта 1 заявления гражданин обводит номер одного

или  нескольких  оснований,  для  которых  он имеет право быть признанным

малоимущим.