Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 5 декабря 2020 г. - Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Ухта" Республики Коми от 2 декабря 2020 г. N 3340
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием граждан в
общеобразовательные организации"
2 декабря 2020 г.
N запроса |
|
|
|
|
|
|
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги |
Данные заявителя
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
в ___________ класс _____________________________________________________
(наименование общеобразовательной организации)
по ______________________________________________________ форме обучения.
(очная, очно-заочная, заочная, в соответствии с Уставом)
Окончил(а) ____ классов _____________________________ общеобразовательной
(наименование организации)
организации.
Изучал(а) _______________________________________ язык.
(при приеме в 1-й класс не заполняется)
о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема
________________________________________________________________________;
о потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
________________________________________________________________________;
согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) ________________________________________;
язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _____________________________;
родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)__________________________________________________;
государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) ________________________________________________;
С Уставом общеобразовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации общеобразовательной организации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
.
Дата _______________ Подпись _________________ ___________________
родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)
Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Дата _______________ Подпись _________________ ___________________
родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)
Представлены следующие документы
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
|
|
|
|
Контактные данные |
|
|
|
|
|
Дата |
|
Подпись/ФИО |
-------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление _______________________________________________________________
(ФИО заявителя)
принято "___" ___________ 20____ года и зарегистрировано под N __________
Приняты следующие документы:
N |
Отметка да/нет |
Наименование документа |
1 |
|
Копия свидетельства о рождении |
2 |
|
Документ, подтверждающий факт проживания на закрепленной за школой территории |
3 |
|
|
4 |
|
|
__________________________________________________
(подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.