Приложение

Приложение N 1
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям,
указанным в пунктах 2 - 4 части 2
статьи 7 областного закона "Об
организации и обеспечении отдыха и
оздоровления детей, проживающих на
территории Смоленской области" (в
редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 25.03.2020 N 137)

Форма

                                  Руководителю структурного подразделения

                                       Департамента Смоленской области по

                                                     социальному развитию

                                  _______________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя структурного

                                    подразделения Департамента Смоленской

                                       области по социальному развитию)

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. родителя (усыновителя) ребенка)

                                  _______________________________________

                                   (контактный телефон, адрес электронной

                                         почты (при наличии) родителя

                                             (усыновителя) ребенка)

Заявление
о предоставлении путевки ребенку в организацию отдыха детей и их оздоровления в __________ году

Я, _____________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. родителя (усыновителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

_______________________________________ серия ___________ N ____________,

     (документ, удостоверяющий личность родителя (усыновителя) ребенка)

________________________________________________________________________,

                        (выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить ребенку _____________________________________________,

                                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

__________________________________ серия _____________ N _______________,

     (свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ,

   удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет)

________________________________________________________________________,

                    (выдано (выдан) (кем, дата выдачи)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка _________,

- указать категорию ребенка:

/-\

| | ребенок школьного возраста до 17 лет включительно, находящийся в

\-/ трудной жизненной ситуации;

/-\

| | ребенок школьного возраста до 15 лет включительно, нуждающийся в

\-/ отдыхе и оздоровлении по медицинским показаниям (не находящийся в

 трудной жизненной ситуации);

/-\

| | ребенок-инвалид в возрасте от 4 до 17 лет включительно, нуждающийся

\-/ в индивидуальном сопровождении;

путевку в _______________________________________________________________

             (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

со сроком заезда _______________________________________________________.

- указать способ получения уведомления о предоставлении путевки либо

уведомления об отказе в предоставлении путевки:

/-\                         /-\

| | - при личном обращении; | | - почтовым отправлением;

\-/                         \-/

/-\

| | - по электронной почте.

\-/

Сведения
о совокупном доходе семьи ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, проживающего в малоимущей семье*

Я, _____________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)

заявляю, что за 3 последних календарных месяца, с ___________ 20______ г.

по ___________________________________________________________ 20____ г.,

совокупный доход моей семьи, состоящей из

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого ___________________________________________________________________

Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме ______________________ руб.___________ коп., удерживаемые по ______

________________________________________________________________________.

     (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                    производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

___________________________              ________________________________

(дата)                                           (подпись заявителя)

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных

данных, подав соответствующее заявление.

___________________________              ________________________________

(дата)                                           (подпись заявителя)

_________________________  ______________________________________________

(дата принятия заявления)      (Ф.И.О., подпись специалиста структурного

                           подразделения Департамента Смоленской области

                          по социальному развитию, принявшего заявление)

------------------------------

* Заполняется в случае обращения за предоставлением путевки для ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, проживающего в малоимущей семье (за исключением ребенка, родителю (усыновителю) которого производится выплата государственного пособия на ребенка).

Приложение N 2
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям,
указанным в пунктах 2 - 4 части 2
статьи 7 областного закона "Об
организации и обеспечении отдыха и
оздоровления детей, проживающих на
территории Смоленской области" (в
редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 25.03.2020 N 137)

Форма

Журнал
регистрации заявлений о предоставлении путевок детям в организации отдыха детей и их оздоровления в отношении детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в ______________ году

N п/п	Дата приема заявления (ходатайства)	Дата приема документов	Ф.И.О. родителя (усыновителя) (в случае представления ходатайства - наименование областной государственной бюджетной образовательной организации для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья)	Ф.И.О. ребенка (количество детей по ходатайству)	Категория ребенка* (указывается цифрой)	Дата рождения ребенка	Адрес места жительства (места пребывания) ребенка (в случае представления ходатайства - адрес местонахождения областной государственной бюджетной образовательной организации для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья)	Бронирование путевки		Отметка о принятом решении	Примечание
								наименование организации отдыха детей и их оздоровления	срок заезда

------------------------------

* Категории детей:

1) ребенок, проживающий в малоимущей семье;

2) ребенок-инвалид, не нуждающийся в сопровождении;

3) ребенок-инвалид, нуждающийся в индивидуальном сопровождении;

4) ребенок-жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

5) ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

6) ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

7) ребенок-жертва насилия;

8) ребенок с отклонениями в поведении;

9) ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи;

10) ребенок с ограниченными возможностями здоровья.

Приложение N 2.1
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям,
указанным в пунктах 2 - 4 части 2
статьи 7 областного закона "Об
организации и обеспечении отдыха и
оздоровления детей, проживающих на
территории Смоленской области" (в
редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 25.03.2020 N 137)

Форма

Уведомление
о бронировании путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения Департамента Смоленской области

                          по социальному развитию)

сообщает о том, что за __________________________________________________

                                      (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (категория ребенка)

забронирована путевка на отдых и оздоровление в организацию отдыха детей

и их оздоровления _______________________________________________________

                (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

со сроком заезда с _______________________ по __________________________,

документы, подтверждающие право на предоставление путевки, приняты _____.

                                                                   (дата)

                               __________________________________________

                               (подпись и Ф.И.О. специалиста структурного

                                   подразделения Департамента Смоленской

                                      области по социальному развитию,

                                          принявшего ходатайство)

Приложение N 2.2
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям,
указанным в пунктах 2 - 4 части 2
статьи 7 областного закона "Об
организации и обеспечении отдыха и
оздоровления детей, проживающих на
территории Смоленской области" (в
редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 25.03.2020 N 137)

Форма

Журнал
резервных заявок на 20_____ год

N п/п	Дата приема заявления/ходатайства	Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)/ Ф.И.О. представителя областной государственной бюджетной образовательной организации для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья	Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка	Категория ребенка/детей	Наименование организации отдыха детей и их оздоровления	Срок заезда	Примечание

Приложение N 6.3.
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям,
указанным в пунктах 2 - 4 части 2
статьи 7 областного закона "Об
организации и обеспечении отдыха и
оздоровления детей, проживающих на
территории Смоленской области" (в
редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 25.03.2020 N 137)

Форма

Уведомление
о бронировании путевок в организацию отдыха детей и их оздоровления детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, обучающимся в областных государственных бюджетных образовательных организациях для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения Департамента Смоленской области

                            по социальному развитию)

сообщает о том, что за __________________________________________________

                       (наименование областной государственной бюджетной

                        образовательной организации для обучающихся с

                                ограниченными возможностями здоровья)

забронировано ___________ путевок для детей _____________________________

              (количество)                       (категория детей)

в _______________________________________________________________________

           (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

со сроком заезда с _______________________ по __________________________,

документы, подтверждающие право на предоставление путевок, приняты _____.

                                                                   (дата)

                               __________________________________________

                               (подпись и Ф.И.О. специалиста структурного

                                   подразделения Департамента Смоленской

                              области по социальному развитию, принявшего

                                                  ходатайство)

Приложение N 11
к Порядку приобретения,
распределения и предоставления
путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления детям,
указанным в пунктах 2 - 4 части 2
статьи 7 областного закона "Об
организации и обеспечении отдыха и
оздоровления детей, проживающих на
территории Смоленской области" (в
редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 25.03.2020 N 137)

Форма

Журнал
регистрации заявлений о предоставлении путевок детям в организации отдыха детей и их оздоровления в отношении детей, не находящихся в трудной жизненной ситуации, в ______________ году

N п/п	Дата приема заявления	Дата приема документов	Ф.И.О. родителя (усыновителя)	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения ребенка	Адрес места жительства (места пребывания) ребенка	Бронирование путевки		Отметка о принятом решении	Примечание
							наименование организации отдыха детей и их оздоровления	срок заезда