Приложение 5. Список заболевших лиц, вовлеченных групповую заболеваемость

Приложение 5
к приказу Управления Роспотребнадзора
по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре
и Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 11.08. 2016 года N 146 /805

Список заболевших лиц, вовлеченных групповую заболеваемость на "____"_________________20_____года
МО________________________________________________________________________

N п/п

дата и время передачи экстренного извещения

ФИО

возраст

место работы (учебы), последнее посещение

даты

симптомы

степень тяжести

краткий эпиданамнез

первичный диагноз

уточненный диагноз

лабораторное подтверждение

заболевания

обращения

госпитализации

выписки

Оперативная информация о мерах, предпринимаемых для устранения последствий чрезвычайной ситуации, об изменении чрезвычайной ситуации, состоянии пострадавших, количестве госпитализированных

Учреждение, передавшее список________________________________________________________

ФИО ответственного лица_____________________________________________________________

Контактный телефон__________________________________________________________________