Приложение. Заявление о регистрации в качестве нуждающегося в социальной помощи

Приложение
к Порядку регистрации
малоимущих семей и
малоимущих одиноко
проживающих граждан

                      Начальнику отдела _________________________________

                                              (наименование отдела

                      ___________________________________________________

                      КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки"

                      ___________________________________________________

                                        Минтруда Чувашии)

                      __________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      __________________________________________________,

                                         (дата рождения)

                      ___________________________________________________

                        (документ, удостоверяющий личность: наименование,

                      ___________________________________________________

                                     серия и номер документа,

                      __________________________________________________,

                                         кем и когда выдан)

                      страховой номер индивидуального лицевого счета

                      (СНИЛС) (при наличии) _____________________________

                       _________________________________________________,

                      место жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть):

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       _________________________________________________,

                       телефон __________________________________________

заявление.

Прошу зарегистрировать меня (мою семью) в качестве малоимущего(ей).

Моя семья состоит из _____ человек (дети указываются по очередности рождения (усыновления):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наличие опеки, попечительства

Сведения о доходах семьи (для одиноко проживающего гражданина - сведения о доходах) за последние три месяца: _________________ рублей.

Сообщаю, что я (члены моей семьи) нигде не работал (не работали) и не работаю (не работают) по трудовому договору, не осуществляю(ют) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь (не относятся) к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (нужное подчеркнуть в случае отсутствия у гражданина трудоспособного возраста (членов его семьи трудоспособного возраста) трудовой книжки).

Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

Получателем государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг являюсь (не являюсь) (нужное подчеркнуть).

     В соответствии  со статьей   9   Федерального закона "О персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                                        (наименование отдела

_________________________________________________________________________

  КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях регистрации меня (моей  семьи)

в   качестве   малоимущего(ей), а    именно   на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона "О   персональных

данных", со сведениями, представленными  мной  для  реализации  права  на

регистрацию  меня (моей   семьи) в  качестве   малоимущего(ей). Настоящее

согласие дается на период до истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную  информацию, определяемых

в соответствии с законодательством Российской  Федерации. Согласие  может

быть отозвано мной путем подачи письменного заявления в _________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование отдела

________________________________________________________________________.

  КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

    В случае изменения условий признания меня (моей семьи) малоимущим(ей)

обязуюсь в течение 14 дней сообщить об этом в ___________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование отдела

________________________________________________________________________.

   КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден (предупреждена). Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.          __________________________

                                        (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                    (последнее - при наличии)

в количестве __________________ шт.

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста