Приложение 1. Заявление о признании малоимущими

Приложение 1
к Положению

                                                  В комиссию по признанию

                                                  граждан малоимущими

                                                  от_____________________

                                                  адрес__________________

                                  Заявление

     Прошу признать мою семью, в составе _________ человек(а) малоимущей.

1. ______________________________________________________________________

         (ф.и.о. члена семьи, родственные отношения, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

         (ф.и.о. члена семьи, родственные отношения, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

         (ф.и.о. члена семьи, родственные отношения, год рождения)

     1.  Не имею(ем), имею(ем) счет в банке _____________________________

     (ненужное зачеркнуть)                  (название банка или кредитной

                                                      организации)

Сумма вклада составляет _________ руб. (копия сберкнижки прилагается).

     2. Наследуемые и подаренные денежные средства за расчетный период

(12 месяцев) составляют ____________________________________________ руб.

                              (если нет, то указать "не имею")

     3. Не имею(ем), имею(ем) транспортное(ые) средство(а):

           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (название транспортного средства, марка транспортного средства,

                        год выпуска, гос.номер)

и оцениваю его стоимость ________________________________ рублей.

     4. Не имею(ем), имею(ем) на праве собственности жилое(ые)

           (нужное подчеркнуть)

помещение(я) по адресу: ________________________________________________.

Оцениваю стоимость имеющегося недвижимого имущества ________________ руб.

     5. Иное имущество (наименование) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Оцениваю стоимость указанного имущества ____________________________ руб.

     На   проверку  Жилищным  отделом  и  Управлением  социальной  защиты

населения администрации Усть-Катавского городского округа предоставленных

мною сведений согласна (согласен).

     Обязуюсь уведомлять Жилищный отдел в десятидневный срок об изменении

сведений, содержащихся в ранее представленных мною документах.

                  Личная подпись всех совершеннолетних

                  членов семьи с расшифровкой подписи:

                  дата