Приложение 5.1. Счет за пролеченных граждан, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП)

Приложение 5.1

к Порядку финансовых расчетов и финансовой отчетности

учреждений здравоохранения, выполняющих государственное задание

по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

(наименование учреждения)

(наименование плательщика)

Платежные реквизиты:

Платежные реквизиты:

Адрес:

Адрес: 656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126

Расчетный счет:

Расчетный счет: 40201810900000000001

Корреспондирующий счет:

Лицевой счет: 03055063011

Наименование банка:

Наименование банка: ГРКЦ ГУ Банка России Алтайского края г. Барнаул

БИК:

БИК: 040173001

ИНН:

ИНН: 2221007858

ОКОНХ:

ОКОНХ: 97410

ОКПО:

ОКПО: 00096299

Счет N ____ от ______________2011 г.

за пролеченных граждан, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП)

за период с ____________2011 г. по _____________2011 г.

Наименование вида ВМП с указанием кода

число пролеченных граждан

стоимость лечения (руб.)

1

2

3

И Т О Г О

Главный врач

(подпись)

Главный бухгалтер

(подпись)