Приложение 5.2. Реестр граждан, получивших высокотехнологичную помощь

Приложение 5.2

к Порядку финансовых расчетов и финансовой отчетности

учреждений здравоохранения, выполняющих государственное задание

по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

(наименование учреждения)

(наименование плательщика)

РЕЕСТР

граждан, получивших высокотехнологичную помощь по __________________________________

(наименование вида ВМП)

за период с ______________2011 г. по ______________2011 г.

N п/п

Ф.И.О. больного

Дата рождения

Адрес

Наим-е учреждения, направившего больного на ВМП

N истории болезни

Основной диагноз по МКБ-10

Исход лечения (улучшение, ухудшение, без изменений, летальный исход)

Койко-дни

Код вида ВМП

Вид лечения

Стоимость лечения (в рублях)

факт

всего

из них реан.

1

2

3

4

5

6

7

8

10

11

12

13

14

Итого

Главный врач

(подпись)

Главный бухгалтер

(подпись)

Экономист

(подпись)