Приложение N 1.5

Приложение N 1.5

к приказу

от 24 февраля 2011 г. N 77

п/п	Фамилия, имя, отчество пациента	Дата рождения	Адрес места жительства	Контактный телефон	Направившее ЛПУ	Диагноз (код по МКБ-10)	Дата обращения за ВМП	Дата решения комиссии ЛПУ по отбору на ВМП	Профиль ВМП	Код вида ВМП	Рекомендованное ЛПУ для оказания ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Лист ожидания оказания ВМП

(ежемесячно до 5 числа предоставляется в КГУЗ "Медицинский центр" в электронном виде по адресу vmp@ctmed.ru и на бумажном носителе)

Ответственное лицо________________________________________________

Дата _____________________________________________________________

Подпись _________________________________________________________