Приложение N 1.3. Протокол решения Комиссии по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 1.3

к приказу

от 24 февраля 2011 г. N 77

Протокол N
решения Комиссии _______________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
от " __ " _____________ 2011 г.

Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от _____________ N "О порядке направления граждан в учреждения здравоохранения края для оказания в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета в рамках государственного задания".

Дата заседания Комиссии:_________________________________________

Состав Комиссии:

Председатель комиссии:

_______________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

1) Паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):

Ф.И.О. больного: ________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________

Домашний адрес: Алтайский край, ______________________________________

2) Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:________________

_____________________________________________________________________

3) Заключение Комиссии:

- наличие/отсутствие медицинских показаний на госпитализацию для оказания ВМП;

- код вида ВМП: ________________________________________________________

- планируемая дата госпитализации: _______________________________________

- госпитализация плановая/по экстренным показаниям

_______________________________________________________________________

- рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного медицинских показаний на госпитализацию для оказания ВМП: _________________________________________________________

Председатель комиссии	__________________________________
Члены комиссии:	__________________________________ __________________________________ __________________________________