Приложение N 1.4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1.4

к приказу

от 24 февраля 2011 г. N 77

Главному врачу _________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

_________________________________

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также сведений о состоянии здоровья, необходимые для оказания медицинской помощи и последующего лечения (диагноз, сроки госпитализации, вид оперативного вмешательства и т.д.) с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения _______________________ 2. Пол _______________________________

(число, месяц, год) (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________________

(почтовый адрес)

________________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания _________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

________________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии)

________________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ____________

________________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

________________________________________________________________________________

9. Дата рождения законного представителя ___________________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______________________

________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________________

________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента (законного представителя) /_____________/___________________________/

(расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Принял:______________

(дата приема)

/_____________________/__________________________________/

(подпись специалиста) (расшифровка подписи)