Приложение 4. Талон-направление в МРКПД

Приложение 4

к приказу Главного управления

от 1 апреля 2011 г. N 129

Талон - направление в МРКПД	штрих-код
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации)

ФИО беременной:____________________________________________________________
Дата рождения:___________________		Номер карты беременной:______________________
Адрес проживания: Улица:_______________________________ Дом:__________ Квартира:_______
Район:______________________________			Нас. пункт: __________________________________
Телефон: ___________________________			Профессия:_________________________________
Номер ТМО:_______	Город:___________________________				Номер Ж/К:_________________
ФИО врача:_______________________________				Конт. тел. врача: _______________________

Анамнез:

Первый день последней менструации:_________________

Количество родов:______

Вес (кг) _____

Этническая группа: ? белая; ? черная; ? азиатка; ? восточная азия; ? другое

Курение: ? да; ? нет

Индукция овуляции: ? да; ? нет

Зачатие: ? естественное; ? ЭКО; ? инсеминация спермой мужа; ? инсеминация донорская; ? GIFT; ? ICSI

если ЭКО, то укажите: ? замороженная яйцеклетка; ? донорская яйцеклетка; ? донорский эмбрион

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка: ? трисомия 21; ? трисомия 18; ? трисомия 13

Данные об обследовании

(заполняются в межрайонном кабинете ПД)

УЗИ:

Дата:___________

Номер ТМО:_____

Врач УЗД (ФИО):__________________________

FMF сертификат:____________________

FMF ID:_____________________

Многоплодная беременность: ? да; ? нет

Количество плодов:_____________

Хориальность: ? монохориальная; ? дихориальная

КТР (мм) плод 1:_______

ТВП (мм) плод 1:________

Носовая кость плод 1:_______________

Комментарии (эхо-маркеры патологии):_________________________________________________________

КТР (мм) плод 2/3:______

ТВП (мм) плод 2/3:______

Носовая кость плод 2/3:___________

Комментарии (эхо-маркеры патологии):_________________________________________________________

_________________________________________________________ ________________________________

Биохимический скрининг:

Дата взятия крови: __________________

Штамп межрайонного кабинета ПД

ФИО и подпись медсестры МРКПД: _________________________________

М.П. и подпись врача МРКПД

Примечание: Талон из межрайонного кабинета пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД