Приложение 11. Информированное согласие на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию

Приложение 11

к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 29.08.2011 г. N 424

Информированное согласие на проведение освидетельствования
на ВИЧ-инфекцию.

Я, нижеподписавшийся (аяся),

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, в случае конфиденциального тестирования)

____________, года рождения, настоящим заявлением подтверждаю свое добровольное желание на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и даю согласие на взятие образца моей крови и исследования его на ВИЧ.

Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о:

- безопасности забора крови для моего здоровья;

- целях и процедуре тестирования на ВИЧ;

- мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;

- я также получил(а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от полученного результата тестирования.

Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от проведения освидетельствования на ВИЧ-инфекцию.

Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами тестирования к учреждению, проводящему тестирование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ.

На обработку персонифицированных данных учреждением, проводящим тестирование на ВИЧ-инфекцию согласен (сна).

________________ ___________________________ _________________

(подпись) (дата)