Приложение 7. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии с целью профилактики профессионального инфицирования

Приложение 7

к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 29.08.2011 г. N 424

Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии
с целью профилактики профессионального инфицирования

Я ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

19___ года рождения, настоящим подтверждаю своё добровольное согласие на проведение мне терапии с целью профилактики профессионального инфицирования с использованием следующих препаратов:

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________

в течение календарного месяца, начиная с _______________________________________.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначенных мне препаратов, возможных побочных действий препаратов и развитие осложнений на фоне лечения, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

- Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме.

- Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача и, в том числе, из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения.

- Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России.

- Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции.

Я обязуюсь:

- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, сдавать на анализы кровь.

- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача.

- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращения его по каким-либо причинам.

- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

- На время диспансерного наблюдения:

- отказаться от сдачи донорской крови.

- использовать презервативы при половых контактах.

Для женщины:

- не планировать беременность.

- отказаться от кормления ребенка грудью.

Подпись мед. работника: ____________________________ Дата: ____________

(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)

Врач: ____________________________________________ Дата: ____________

(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)