Приложение 8. Информированный отказ от проведения антиретровирусной терапии с целью профилактики профессионального инфицирования

Приложение 8

к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 29.08.2011 г. N 424

Информированный отказ от проведения антиретровирусной терапии
с целью профилактики профессионального инфицирования

Я ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

19___ года рождения, настоящим подтверждаю свой добровольный отказ от проведения мне терапии с целью профилактики профессионального инфицирования.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо.

Я предупрежден об увеличении риска инфицирования ВИЧ в связи с отказом от приема терапии

Я обязуюсь на время диспансерного наблюдения:

- Отказаться от сдачи донорской крови.

- Использовать презервативы при половых контактах.

Для женщин:

- Не планировать беременность.

- Отказаться от кормления ребенка грудью.

Подпись мед.работника: ____________________________ Дата: ____________

(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)

Врач: ____________________________________________ Дата: ____________

(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)