Приложение 5. Акт. Форма-Н-1 о несчастном случае на производстве

Приложение 5

к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 29.08.2011 г. N 424

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
"		"		20		г.

М.П.

Акт N Форма-Н-1
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________

____________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

____________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная

     и отраслевая

____________________________________________________________________

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия,

инициалы работодателя -

____________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения ____________________________

____________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ______________________________

____________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

____________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________

дата рождения ______________________________________________________

профессиональный статус ____________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________

стаж работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай ________________________________________

                                     (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ___________________________________

                                     (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

           ____________________________________________

                (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай

____________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

Стажировка: с "

"

200

г. по "

"

200

г.

____________________________________________________________________

                     (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел

несчастный случай: с "

"

200

г. по "

"

200

г.

____________________________________________________________________

                     (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________

                    (число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)

          вредных производственных

____________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра

               места несчастного случая)

____________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

____________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая________________________________

____________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

         описание событий

____________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

         и другие сведения,

____________________________________________________________________

         установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ______________________________________________

____________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ______________

____________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения ___________________________________________

____________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

с заключением по

____________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенн