Приложение В. Форма акта технического осмотра сооружения

Приложение В

Форма акта технического осмотра сооружения

                                                "УТВЕРЖДАЮ"

                                                Технический руководитель

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                     (наименование)

                                                _________ _______________

                                                (подпись)      (ФИО)

                                                "___" __________ 20___ г.

АКТ
технического осмотра сооружений по состоянию на _______________ 20__ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

                                (инициалы, фамилия, должность)

назначенная приказом ____________________________________________________

                                          (наименование)

_____________________ от "____" _____________ 20____ г. N _______________

в период с ______________ по ____________ 20___ г., произвела технический

осмотр нижеуказанных сооружений _________________________________________

и отметила:

Наименование сооружения, строительной конструкции и места их расположения (сооружение, ось, ряд, отметка и др.)	Краткое описание отмеченных дефектов и повреждений строительных конструкций, инженерного оборудования	Вид необходимой работы и ремонта (КР - капитальный ремонт; ТР - текущий ремонт; АР - аварийный ремонт и т.д.)	Намеченный срок ремонта (год, квартал, в аварийном случае месяц, числа)	Единица измерения	Ориентировочный объем основной работы	Фактически выполненный объем основной работы
1	2	3	4	5	6	7
Сооружение 1
Сооружение 2

На основании результатов осмотра  комиссия  считает  возможным  следующим

образом оценить состояние сооружения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии
____________________________ (наименование должности)	______________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
Члены комиссии
____________________________ (наименование должности)	______________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
____________________________ (наименование должности)	______________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)
____________________________ (наименование должности)	______________ (подпись)	___________________ (расшифровка подписи)