Приложение Д. Форма акта приемки в эксплуатацию сооружения, законченного капитальным ремонтом

Приложение Д

Форма акта приемки в эксплуатацию сооружения, законченного капитальным ремонтом

                                             "УТВЕРЖДАЮ"

                                             Технический руководитель

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                    (наименование)

                                             _________ __________________

                                             (подпись)        (ФИО)

                                             "___" _____________ 20___ г.

АКТ
приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного капитальным ремонтом сооружения

              ________________________________________________

                         (наименование объекта)

              ________________________________________________

                           (место нахождения)

                       "____" ________________ 20___ г.

Приемочная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, назначившего приемочную комиссию)

приказом от "____" ____________ 20___ г. N _________ в составе:

председателя

_________________________________________________________________________

                     (ФИО, занимаемая должность)

членов комиссии _________________________________________________________

                               (ФИО, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

представителей привлеченных организаций _________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование привлеченной организации)

составила настоящий акт о нижеследующем:

1 Капитальный ремонт ____________________________________________________

                                   (наименование сооружения)

осуществлялся генеральным подрядчиком (или хозяйственным способом) ______

_________________________________________________________________________

                (наименование генерального подрядчика)

выполнившим _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование работ)

и его субподрядными организациями _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование субподрядных организаций и выполненные ими специальные

                                 работы)

2 Приемочной комиссии предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечислить все предъявленные документы и материалы или перечислить их

                   в приложениях к настоящему акту)

3 Капитальный ремонт был осуществлен в сроки:

- начало работ __________________________________________________________

                                     (год и месяц)

- окончание работ _______________________________________________________

                                     (год и месяц)

- при продолжительности ремонта в соответствии с утвержденными нормами

_________________________________________________________________________

                           (продолжительность)

На  основании  рассмотрения   представленной   документации   и   осмотра

предъявленных к приемке в  эксплуатацию  объектов  в  натуре,  выборочной

проверки конструкций и узлов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование конструкций и дополнительных испытаний)

Приемочная комиссия устанавливает следующее:

1 Проектно-сметная документация на капитальный ремонт ___________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

разработана _____________________________________________________________

                  (наименование генерального проектировщика и других

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    проектных организаций, принимавших участие в разработке проекта)

и утверждена ____________________________________________________________

               (наименование организации, утвердившей проектно-сметную

                           документацию, дата утверждения)

2 Капитальный ремонт произведен на основании: ___________________________

_________________________________________________________________________

                       (дата и номер решения)

3 Ремонтные работы по ___________________________________________________

                                    (наименование работ)

выполнены с оценкой _____________________________________________________

                           (оценить качество работ по сооружению,

_________________________________________________________________________

             качество смонтированного оборудования, качество

_________________________________________________________________________

                       проектно-сметной документации)

и по объекту в целом ____________________________________________________

                             (отлично, хорошо, удовлетворительно)

4 В процессе капитального ремонта имели место  следующие  отступления  от

утвержденного проекта, рабочих чертежей, нормативных  документов,  в  том

числе и отступления от норм продолжительности ремонта ___________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить выявленные отступления, указать по какой причине эти

_________________________________________________________________________

    отступления произошли, кем и когда санкционированы, дать решение

_________________________________________________________________________

                 приемочной комиссии по этим вопросам)

5 Недоделки согласно приложению _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полный перечень недоделок, их сметная стоимость, сроки устранения

    недоделок, наименование организаций, обязанных выполнить работы

                  по устранению этих недоделок)

не препятствуют нормальной эксплуатации _________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

6 Полная сметная стоимость капитального ремонта по  утвержденной  сметной

документации

__________________________________________________________ млн руб.,

фактические затраты ______________________________________ млн руб.

Заключение

Капитальный ремонт ______________________________________________________

                                  (наименование сооружения)

выполнен в соответствии с проектом, строительными нормами и  правилами  и

соответствует требованиям приемки в эксплуатацию законченным  капитальным

ремонтом сооружения.

Решение приемочной комиссии

Представленное к приемке сооружение _____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

принять   в   эксплуатацию   с   общей    оценкой    (отлично,    хорошо,

удовлетворительно) ______________________________________________________

Приложить к акту:

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

                                                 (подпись)

Члены комиссии __________________________________________________________

                                  (подписи)

_________________________________________________________________________

                                  (подписи)

_________________________________________________________________________

                                  (подписи)

Представители привлеченных организаций __________________________________

                                                    (подписи)

_________________________________________________________________________

                                  (подписи)

_________________________________________________________________________

                                  (подписи)

Примечание - Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей вводимого в эксплуатацию после капитального ремонта сооружения.