Приложение 5.2. Реестр граждан, получивших высокотехнологичную помощь

Приложение 5.2

к Порядку финансовых расчетов

и финансовой отчетности учреждений здравоохранения,

выполняющих государственное задание по оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

(наименование учреждения)

(наименование плательщика)

Реестр

граждан, получивших высокотехнологичную помощь по __________________________________

(наименование вида ВМП)

за период с ______________2012 г. по ______________2012 г.

N п/п	Ф.И.О. больного	Дата рождения	Адрес	Наим-е учреждения, направившего больного на ВМП	N истории болезни	Основной диагноз по МКБ-10	Исход лечения (улучшение, ухудшение, без изменений, летальный исход)	Койко-дни		Код вида ВМП	Вид лечения	Стоимость лечения (в рублях)
								факт
								всего	из них реан.
1	2	3	4	5	6	7	8	10	11	12	13	14
	Итого

Главный врач
	(подпись)
Главный бухгалтер
	(подпись)
Экономист
	(подпись)