Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 25 октября 2012 г. N 980 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к приказу Главного управления

от 19 января 2012 г. N 26

Начальнику Главного управления по

здравоохранению и фармацевтической

деятельности Алтайского края

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

3 мая, 25 октября 2012 г.

Я __________________________________________________________________

                       (Фамилия, Имя; (Отчество - при наличии)

Проживающий (ая) по адресу: Алтайский  край,

____________________________________________________________________

            (место жительства и/или место пребывания)

____________________________________________________________________

Реквизиты документа удостоверяющего личность и гражданство:_________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): __________________________

____________________________________________________________________

Электронный адрес (при его наличии):________________________________

____________________________________________________________________

В  случае  обращения от имени пациента его  законного  представителя

или доверенного лица

Фамилия, Имя; (Отчество-при наличии) законного представителя или доверенного лица_______________________________________________________________

Реквизиты документа удостоверяющего личность________________________

Проживающий (ая) по адресу:_________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений______

_____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии):____________________________

Электронный адрес (при его наличии):_________________________________

Прошу Вас рассмотреть медицинские документы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в 2012 году

______________________________________(число,   подпись)