Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5

к приказу Главного управления

от 19 января 2012 г. N 26

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента - (при наличии))

 даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере

здравоохранения Алтайского края на обработку и использование данных,

содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи медицинской помощи.

1. Дата рождения

_________________________________________________________________

        (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________

           (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

4. Адрес по  месту регистрации

_________________________________________________________________

(почтовый адрес по  месту регистрации)

_________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон,

(при наличии))

_________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, - (при наличии))

_________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

 проживания, телефон, (при наличии))

9.  Дата рождения  законного представителя

_________________________________________________________________

             (число, месяц, год)

10.  Документ, удостоверяющий личность законного  представителя

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

11.  Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

12. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).______________________________________________________

(нужное подчеркнуть)   (подпись пациента или его законного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________________

зарегистрированы ___________________________________

                              (N Талон на оказание ВМП)

                                 Принял

                               ______________       ________________

                                (дата приема          (подпись

                                 заявления)          специалиста)