Приложение N 2. Протокол решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 2

к приказу Главного управления

от 19 января 2012 г. N 26

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

656031, г. Барнаул, пр-т Красноармейский , 95а

тел. (385) 627766, факс (385) 628098

e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол N
решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
от " __ " _____________ 2012 г.

Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от N "О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов".

Состав комиссии:

Председатель комиссии:

заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель

Заместители председателя комиссии:

заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;

заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик;

Члены комиссии:

главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева;

главный педиатр Главного управления В.Э.Миллер*;

главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов.

главный специалист соответствующего профиля (Приложение N 2);

главный специалист отдела организации медицинской помощи, секретарь комиссии - Л.В. Абраменко; Л.М. Ткаченко*

1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):

Ф.И.О. больного: _________________________

Дата рождения

Домашний адрес Алтайский край, _______________________________

2) Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:

_____________________________________________________________

3) Заключение Комиссии Главного управления:

- показано/не показано плановое направление на лечение по ВМП;

- код диагноза по МКБ-10:

- код профиля ВМП:

- код вида ВМП:

- наименование медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП:

__________________________________________________________________

- рекомендации Комиссии Главного управления по дальнейшему наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного показаний для направления в медицинское учреждение для оказания ВМП:

__________________________________________________________________

- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования:

__________________________________________________________________(с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования);

- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи

__________________________________________________________________

(диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент)

Председатель комиссии	Е.А. Вайгель
Члены комиссии:	И.В. Бахарева (*В.Э. Миллер)
	Е.В. Сафонов
	(ФИО Главного специалиста соответствующего профиля)
	** К.В. Недосеко
	Л.В. Абраменко (*Л.М. Ткаченко)

* указаны фамилии, специалистов, участвующих в работе комиссии по отбору больных детей на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

** указана фамилия, специалиста, участвующего в работе комиссии по отбору больных за счет средств краевого бюджета