Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 19 марта 2020 г. N 541-па

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Об утверждении Административного
регламента предоставления "Зачисление
в образовательное учреждение"

                                     Директору МОУ СОШ N ___________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                           родителей, законных

                                             представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего сына (мою дочь)

                   (необходимое подчеркнуть)

Фамилия ____________________________________ Имя ___________________

Отчество _____________________________________________ (при наличии)

дата рождения ______________________________________________________

место рождения _____________________________________________________

__________________________________________ в _____ класс Вашей школы

Прибыл(а) из _______________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование ОУ, населенный пункт)

Изучал(а) ин. яз. __________________________________________________

Родители (законные представители)

Мать:

Фамилия ________________________________ Имя _______________________

Отчество (последнее - при наличии) _________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Отец:

Фамилия__________________________________Имя________________________

Отчество (последнее при наличии) ___________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Адрес   места   жительства   ребенка,   его   родителей   (законных

представителей) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

На основании  части  6  статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" выбираю __________

_______ язык в качестве языка образования, изучаемого родного языка.

С   Уставом,   с   лицензией   на   осуществление   образовательной

деятельности,  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными     программами     и     другими     документами,

регламентирующими   организацию  и  осуществление   образовательной

деятельности,   права   и   обязанности   обучающихся   учреждения,

ознакомлен(а)

"___" __________ 20__ г.                      ______________ подпись

Я, ________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. (последнее при наличии) родителей, законных представителей)

являясь  родителем  (законным  представителем)   обучающегося,  даю

согласие  на  обработку  персональных  данных  моих и моего ребенка.

"___" __________ 20__ г. _________/_________________________________

                         (подпись)  (Ф.И.О. (последнее при наличии))