Приложение N 1. Заявление субъекта малого (среднего) предпринимательства на получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 1
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Регистрационный N____________ от "___" ____________20___г. ____________ ч. ___________ мин. Зарегистрировано: _________________________ подпись /___________________/ расшифровка подписи			В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи микрозаймов Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства без обеспечения

Заявление
субъекта малого (среднего) предпринимательства на
получение финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

1. Информация о запрашиваемом микрозайме

сумма микрозайма, руб.

срок предоставления заемных средств, мес.

Цель привлечения заемных средств

2. Общая информация о субъекте малого(среднего) предпринимательства, обратившегося за получением займа

Наименование субъекта малого (среднего)предпринимательства

телефон, сайт, e-mail

ИНН/ОГРНИП

основной вид экономической деятельности по ОКВЭД

фактический вид деятельности (можно указать несколько)

срок фактической деятельности, лет

адрес фактического ведения деятельности (можно указать несколько)

Перечень имеющихся лицензий, сертификатов, участие в СРО

4. Инфраструктура

4.1. Помещения, принадлежащие на праве собственности

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

4.2. Помещения арендуемые

Наименование объекта (адрес, тип объекта: офис, склад, торговая площадь, прочее)

Площадь (кв. м.)

Арендодатель

Срок окончания аренды

Арендная плата за месяц, руб.

4.3. Транспорт, принадлежащий на праве собственности

Наименование, модель и др.характеристики

Год выпуска

Текущая рыночная стоимость, тыс. руб.

5. Данные о предпринимателе

Дата и место рождения

Паспортные данные

Серия Номер Кем выдан

"_____" __________ года

Адрес по месту регистрации

Адрес фактического места проживания

Телефоны

домашний

мобильный

рабочий

Образование

высшее незаконченное высшее 2 и более высших среднее среднее специальное

Полное наименование учебного заведения, полученная специальность

Семейное положение

женат (замужем) холост (не замужем) разведен(а) гражданский брак

ФИО супруги/супруга

Место работы и адрес, должность супруги/супруга

Телефоны супруги/супруга

Домашний

мобильный

рабочий

Количество лиц, находящихся на иждивении с указанием возраста иждивенцев

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН: 1027100743493) (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров. Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных. Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке. дата____________ подпись_______________

6. Управленческая отчетность, данные о доходах/расходах

6.3. Данные о доходах/расходах

Среднемесячная выручка от основных видов деятельности за последние 12 месяцев (в тыс. руб.)

Носит ли выручка сезонный характер

Да (укажите период спада объема выручки)

Нет

Среднемесячные расходы за последние 12 месяцев (в тыс. руб.)

Среднемесячная чистая прибыль (в тыс. руб.)

7. Информация об обязательствах ИП, в том числе как физ. лица

Кредитор (банк, компания, физ.лицо)

Дата начала и окончания договора

Сумма по договору, руб

Текущая задолженность, сумма текущего ежемесячного платежа, руб.

% ставка

Обеспечение (залог/поручительство)

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что

зарегистрирован и осуществляю деятельность на территории Тульской области; отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя; не получаю средства из бюджета Тульской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в порядке конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде выдачи Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства микрозаймов; не имею задолженности по выплате заработной платы; имею уровень минимальной заработной платы не ниже уровня, установленного Региональным соглашением о минимальной заработной плате в Тульской области; присоединился к областному трехстороннему соглашению между правительством Тульской области, Тульской Федерацией профсоюзов и Тульским областным союзом работодателей; не являюсь кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции, не осуществляю деятельность в сфере игорного бизнеса, не являюсь нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; не осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; Вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной и может быть подтверждена документально в случае необходимости. Я уведомлен о том, что моя неявка для подписания договора микрозайма в течение 10 календарных дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения Микрозайма.

настоящим сообщаю, что у

отсутствует заинтересованность и аффилированность с Микрокредитной компанией Тульский областной фонд поддержки малого предпринимательства при совершении сделки по получению указанного в разделе 1. Микрозайма

Индивидуальный предприниматель

_________ ___________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата заполнения анкеты

________________года