Приложение N 2. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 3 марта 2011 г. N 162н

                                      Код формы по ОКУД ____________

                                      Код стационарного

                                      учреждения по ОКПО ___________

                                      Медицинская документация

                                      Учетная форма N 030-Д/с/09-10

                                                Утверждена

                                            приказом Министерства

                                      здравоохранения и социального

                                      развития Российской Федерации

                                      от___________ 20___ г. N _____

Карта диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации

1. _________________________________________________________________

           (полное наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,

образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество ребенка:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия __________ N _______________. Страховая

компания:

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: ___________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: ___________

8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл

по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

8.1. Дата выбытия:

9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в

бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования:

11._________________________________________________________________

          (полное наименование и адрес медицинской организации,

                   проводившей диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг) _________; рост (см) ________;

окружность головы (см) __________.

12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг) __________; рост

(см) __________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 0-4 лет:

познавательная функция (возраст развития) __________;

моторная функция (возраст развития) ________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции

(возраст развития) __________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

13.2. Для детей 5-17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение)

(нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ma ____ Ax ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные

(нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

15.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

15.1.1 Группа здоровья I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)

15.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)

было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП)

 по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана,

не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10).

15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)

было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)

было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

15.5.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)

было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

15.6.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)

было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.6.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

15.7.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)

было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.7.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.7.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

15.8. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).

15.8.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации)

было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.8.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.8.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года:

оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей

диспансеризации:

16.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).

16.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное, ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные

мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

16.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-

поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской

Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное, ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные

мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

16.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-

поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской

Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное, ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные

мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

16.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-

поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской

Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное, ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные

мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

16.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-

поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской

Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное, ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные

мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской

Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное

подчеркнуть).

16.6.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-

поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской

Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание: впервые

выявленное, ранее выявленное; острое заболевание, фоновое состояние

(нужное подчеркнуть);

б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);

в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит

диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);

г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные

мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в условиях дома ребенка, в образова