Приложение N 1. Отчет о результатах деятельности государственного учреждения, находящегося в ведении министерства социальной защиты населения Амурской области, и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

Приложение N 1
к Порядку

           Согласован                        Утвержден руководителем

________________________________         ________________________________

           должность                         наименование учреждения

________________________________         ________________________________

________________________________         ________________________________

        (Ф.И.О., подпись)                 (Ф.И.О., подпись руководителя)

Рассмотрен   на   наблюдательном

совете протокол от _____________

________________________________

дата, номер протокола заседания

     наблюдательного совета

                                  ОТЧЕТ                                  

         о результатах деятельности государственного учреждения,         

     находящегося в ведении министерства социальной защиты населения     

            Амурской области, и об использовании закрепленного           

        за ним государственного имущества за ______ отчетный год         

                                                                /-------\

                                                                | КОДЫ  |

                                                                |-------|

                     на 1 января 20__ г.           Форма по КФД |0503643|

                                                                |-------|

                                                            ИНН |       |

                                                                |-------|

Наименование учреждения _______________________             КПП |       |

_______________________________________________                 |-------|

                                                           ОГРН |       |

                                                                \-------/

Юридический адрес учреждения __________________

_______________________________________________

Периодичность: годовая

Руководитель                   ______________    ________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.