Приложение 3. Извещение об установлении диагноза острого или хронического профессионального заболевания

Приложение 3
к приказу Главного управления
от 10 января 2012 г. N 4

Извещение об установлении диагноза острого или хронического профессионального заболевания

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

2. Пол ____________________ 3. Возраст _____________________________

4. Наименование предприятия ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование отделения __________________________________________

____________________________________________________________________

6. Профессия, должность ____________________________________________

____________________________________________________________________

7. Диагноз профессионального заболевания, дата его постановки_______

____________________________________________________________________

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Наименование учреждения поставившего диагноз ____________________

____________________________________________________________________

Главный врач ______________________ ________________________________

 (подпись) (Ф. И. О.)

М. П. 

Дата отправления извещения "____"_________________ г. 

Подпись врача, пославшего извещение ______________ _________________

 (Ф. И. О.)

Дата получения извещения "____"__________________ г. 

Подпись врача, получившего извещение ___________________ ___________

(Ф. И. О.)