Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
Порядку направления граждан Алтайского края МУ
по месту лечения (или наблюдения) для оказания ВМП
за счет ассигнований федерального и краевого бюджета
с применением специализированной информационной системы

Форма N 1-ВМП

В Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление о согласии на обработку
персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, (отчество - при наличии)) (данные гражданина)

даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере

здравоохранения Алтайского края на обработку и использование данных,

содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения

____________________________________________________________________

           (число, месяц, год)

2. Пол _____________________________________________________________

              (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

4. Адрес по месту регистрации

____________________________________________________________________

             (почтовый адрес по месту регистрации)

____________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания

____________________________________________________________________

 (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон,

               (при наличии))

____________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) ___________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, (отчество - при наличии))

 _________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

             телефон, (при наличии))

9. Дата рождения законного представителя

____________________________________

  (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

12. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

____________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (подпись гражданина или его законного представителя)

13. На передачу документов в Главное управление по почте, с помощью курьера, по электронной почте медицинским учреждением

_______________________________________,

 (наименование медицинского учреждения)

согласен, (согласна)._______________________________________________

(нужное подчеркнуть) (подпись гражданина или его законного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________

зарегистрированы ___________________________(N Талон на оказание ВМП)

Принял

                ________________ ________________

                  (дата приема       (подпись

                    заявления)      специалиста)