Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку направления граждан Алтайского края МУ
по месту лечения (или наблюдения) для оказания ВМП
за счет ассигнований федерального и краевого бюджета
с применением специализированной информационной системы

Начальнику Главного управления по

здравоохранению и фармацевтической

деятельности Алтайского края

Заявление

Я __________________________________________________________________

                    (Фамилия, Имя (Отчество - при наличии)

Проживающий(ая) по адресу: Алтайский край,

____________________________________________________________________

        (место жительства и/или место пребывания)

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

и гражданство:______________________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов

и уведомлений:______________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): __________________________

Электронный адрес (при его наличии):________________________________

В случае обращения от имени гражданина его законного представителя

или доверенного лица

Фамилия, Имя (Отчество - при наличии)доверенного лица_______________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность________________________

Проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов

и уведомлений:______________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (при наличии): __________________________

Электронный адрес (при его наличии):________________________________

Прошу Вас рассмотреть медицинские документы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в 201 году

______________________________________(число, подпись)