Приложение N 5. Протокол решения Комиссии Главного управления по направлению граждан Алтайского края в медицинские организации для оказания ВМП за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов с применением специализированной информационной системы

Приложение N 5
к приказу Главного управления Алтайского края
по здравоохранению и фармацевтической деятельности
от 31 января 2013 г. N 46

Главное управление Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
656031, г. Барнаул, пр-т Красноармейский, 95а
тел. (385) 627766, факс (385) 628098
e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол N 
решения Комиссии Главного управления по направлению граждан Алтайского края
в медицинские организации для оказания ВМП за счет ассигнований федерального
и краевого бюджетов с применением специализированной информационной
системы
от " __ " _____________ 2013 г. 

Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 31 января 2013 N 46 "О порядке направления граждан Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов".

Состав комиссии:

Председатель комиссии:

заместитель начальника Главного управления С.В. Насонов

Заместители председателя комиссии:

заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова

Члены комиссии:

- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, терапевт И.В. Бахарева;

- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, хирург Е.В. Сафонов;

- консультант лечебно-консультативного отдела Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, педиатр В.Э. Миллер;

главный специалист соответствующего профиля (Приложение N 2);

главный специалист отдела организации и контроля качества оказания медицинской помощи, секретарь комиссии - Л.В. Абраменко; Л.М. Ткаченко*

1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):

Ф.И.О. гражданина: _________________________

Дата рождения _________________________

Домашний адрес Алтайский край, _______________________________

2) Основной диагноз гражданина, код заболевания по МКБ 10:

_____________________________________________________________

3) Заключение Комиссии Главного управления:

- показано/не показано плановое направление на лечение по ВМП;

- код диагноза по МКБ-10:

- код профиля ВМП:

- код вида ВМП:

- наименование медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания гражданина, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП:

__________________________________________________________________

- рекомендации Комиссии Главного управления по дальнейшему наблюдению и (или) лечению гражданина в случае отсутствия у гражданина показаний для направления в медицинское учреждение для оказания ВМП:

__________________________________________________________________

- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления гражданина в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования:

__________________________________________________________________

(с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется гражданин для обследования);

- рекомендации Комиссии Главного управления о наличии медицинских показаний для направления гражданина в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи

__________________________________________________________________

(диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент)

Председатель комиссии	С.В. Насонов В.М. Ушанова
Члены комиссии:	И.В. Бахарева (*В.Э. Миллер)
	Е.В. Сафонов
	(ФИО Главного специалиста соответствующего профиля)
	** К.В. Недосеко
	Л.В. Абраменко (*Л.М.Ткаченко)

* указаны фамилии специалистов, участвующих в работе комиссии по отбору больных детей на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

** указана фамилия специалиста, участвующего в работе комиссии по отбору больных за счет средств краевого бюджета