Приложение 4. Ежемесячная отчетная форма о графике работы комплексов передвижных медицинских в населенных пунктах муниципальных образований

Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики

от 24 декабря 2019 г. N 1508

Ежемесячная отчетная форма о графике работы комплексов передвижных медицинских в населенных пунктах муниципальных образований
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

N п/п	Дата выезда, время работы	Наименование населенного пункта	Удаленность от районной больницы, км	Тип дорожного покрытия (асфальт, грунт (щебень, гравий), без покрытия)	Численность населения	Состав мобильной бригады
1
2
3
4
5
6
7 и т.д.

Главный врач:
		Ф.И.О.		подпись
Ответственное лицо:
		Ф.И.О.		должность		конт. телефон