Приложение 2. Акт о завершении земляных работ

Приложение 2
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных
работ на территории
муниципального образования
город Губкинский

                                  АКТ

                     О ЗАВЕРШЕНИИ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта, производитель работ)

адрес производителя работ: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на проведение земляных работ от "___" ___________ N __________

Комиссия в составе:

Представитель заказчика работ ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Представитель производителя работ _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

произвели    освидетельствование  территории,  на  которой  производились

земляные  работы  на "___" _____________ 20__ года, и составили настоящий

акт о состоянии выполненных земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются виды, объемы выполненных работ, объемы выполненных работ

  по восстановлению нарушенного благоустройства, замечания по состоянию

            выполненных работ и требования по их устранению)

Представитель

заказчика работ _________________________________________________________

                               (подпись, дата, печать)

Представитель

производителя работ _____________________________________________________

                               (подпись, дата, печать)