Приложение 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 1
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных
работ на территории
муниципального образования
город Губкинский

                            РАЗРЕШЕНИЕ N ______

                    на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, адрес (местоположение) объекта)

     Заказчик

_________________________________________________________________________

     (наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)

     Организация, выполняющая земляные работы (производитель работ)

_________________________________________________________________________

                   (наименование, адрес организации)

     Ответственное лицо за производство работ __________________________

________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., N приказа)

     Телефон ответственного лица за производство работ__________________

     Виды и объемы выполняемых работ ___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Согласование    проведения    земляных    работ   с  собственниками,

арендаторами,  балансодержателями и иными законными владельцами земельных

участков, сооружений, инженерных сетей и коммуникаций

N п/п	Наименование организации	Должность	Подпись ответственного лица

     Особые условия выполнения работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  проведения земляных работ ознакомлен. Обязательства по

исполнению  сроков  производства работ, установленных условий, требований

проектной,  технической  и  иной действующей нормативной документации при

выполнении работ гарантирую.

     Гарантийный  срок на проведение восстановительных работ составляет 2

года.  В  случае  обнаружения  провалов,  просадок  грунта  или дорожного

покрытия,  появившихся  как над подземными коммуникациями, так и в других

местах,    где  не  проводились  земляные  работы,  но  в  их  результате

появившиеся    в    течение   гарантийного  срока,  производитель  работ,

обеспечивает проведение повторных восстановительных работ.

_______________________    ________________    __________________________

 (производитель работ)     (подпись, дата)        (расшифровка подписи)

Проведение работ разрешено с "__"________ 20__ г. по "__"________ 20__ г.

_______________________   ___________________   _________________________

(указать уполномоченное    МП (подпись, дата)           (Ф.И.О.)

   должностное лицо)

Производство работ продлено с "__"__________ 20__ г. по "__"_____ 20__ г.

_______________________   ___________________   _________________________

(указать уполномоченное    МП (подпись, дата)           (Ф.И.О.)

   должностное лицо)

Разрешение закрыто "___"__________ 20__ г.

_______________________   ___________________   _________________________

(указать уполномоченное    МП   (подпись)              (Ф.И.О.)

   должностное лицо)