Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и
(или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

         Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                            жилого помещения

                                   В ____________________________________

                                         (наименование органа местного

                                         самоуправления муниципального

                                                  образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                              их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для         юридических         лиц       указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                    Российской Федерации, муниципальное

                                    образование, поселение, улица, дом,

                                    корпус, строение, квартира (комната),

                                              подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                               перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

                                              найма, договора аренды -

                                                   нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"________ 20___г.

по "__"________ 20___г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"________ 20___г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                              переустраиваемое и (или)

_____________________________________ на ________________________ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                            заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ______________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____________ листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление**:

"__"_________ 20_ г.  ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________ 20_ г.  ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________ 20_ г.  ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________ 20_ г.  ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на прием "__"________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__"________ 20___г. N _______

Расписку получил "__"________ 20___г.

                                                    _____________________

                                                      (подпись заявителя)

_______________________________________            ______________________

(должность, Ф. И.О. должностного лица,                   (подпись)

        принявшего заявление)

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     **    При    пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).