Приложение N 3. Акт определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах

Приложение N 3
к Порядку признания
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании, определения индивидуальной
потребности в социальных услугах,
составления индивидуальной программы
предоставления социальных услуг,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Республики Крым
от "___"___________ 2020 года N______

                                Акт

               определения индивидуальной потребности

                   гражданина в социальных услугах

от "___"___________ 20___ г.                             N_______

_________________________________________________________________

       (наименование организации социального обслуживания)

                       I. Общие сведения

Ф.И.О____________________________________________________________

Дата подачи заявления (для обращающихся):________________________

Обращается: первично, повторно (для обращающихся):_______________

Число, месяц, год рождения:_________________________ Пол:________

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район),

улица, дом, квартира:____________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом,

корпус, квартира:________________________________________________

_________________________________________________________________

Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства),

мобильный:_______________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата

выдачи:__________________________________________________________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)

_________________________________________________________________

Основная профессия_______________________________________________

Общий трудовой стаж_________ Дата назначения пенсии______________

Категория гражданина:____________________________________________

Документ, подтверждающий категорию ______________, серия _______,

номер ____________, дата выдачи__________________________________

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации

инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (нет,

да): серия ___________, N документа _______________.

дата выдачи _______________, кем выдан___________________________

Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг:

(нет, да): серия _________, N документа _____________, дата

выдачи ________________, кем выдан_______________________________

             II. Социально-экономический статус

Доход гражданина (семьи):

N		Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
		Итого

Среднедушевой доход заявителя (семьи) ________________ рублей.

          III. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат __________;

комната в коммунальной квартире, общежитии, другое_______________

_________________________________________________________________

Этаж _________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины)_______________________________________

Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций (ближайшей

остановки маршрутных транспортных средств) (км)__________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км)__________________

почты, кредитных учреждений (км)_________________________________

расстояние до источника водоснабжения (км)_______________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное,

автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь,

торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая

вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды,

ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат),

канализация (да, нет), другое. Обстановка в квартире: наличие

необходимой мебели (перечислить):

_________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в

квартире, в подъезде, во дворе)__________________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (________ соток); участок

земли (________ соток); рогатый скот, птица, пчёлы (указать)

_________________________________________________________________

                     IV. Семейное положение

Семейный статус: одинокий (ая); одиноко проживающий (ая), другое

_________________________________________________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное

(расшифровать)___________________________________________________

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да

(перечислить __________________), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов (нужное подчеркнуть):

личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной

зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим

расстройством, применяющими физическое или психологическое

насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного

поведения родителей или иных законных представителей

несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по

воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое

обращение с детьми, наличие риска для рождения и развития

ребенка.

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних

детях, обязанных в соответствии с действующим семейным

законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в

помощи родственников

ФИО	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих

помощь (подчеркнуть): соседи, знакомые, общественные организации,

волонтёры, иное__________________________________________________

периодичность помощи_____________________________________________

условия оказания помощи (бесплатно, за плату)____________________

Количество суммарных баллов по бланку оценки зависимости от

посторонней помощи_______________________________________________

Степень зависимости от посторонней помощи (группа

функционирования)

_________________________________________________________________

Возможность выполнения бытовой деятельности (подчеркнуть):

утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

Способность к самостоятельному проживанию (подчеркнуть): утрачена

полностью, утрачена частично; не утрачена.

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни

(подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично; не

утрачена.

Способность к интеграции в общество (подчеркнуть): сохранена в

полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена.

Степень социально-бытовой адаптации (подчеркнуть): выраженные

ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

Степень социально-средовой адаптации (подчеркнуть): выраженные

ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

Стремление к компенсации имеющихся нарушений (подчеркнуть):

активное, маловыраженное, отсутствует.

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие

возникновению трудной жизненной ситуации (подчеркнуть): отсутствие

родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном

населённом пункте, другое), одиночество; проживание в доме с

частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное

состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара

и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая

обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий

риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы

(перечислить)____________________________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию

(подчеркнуть): наличие лиц, осуществляющих реальный уход

(постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное

стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств,

наличие и использование вспомогательных технических средств

реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой

сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе

проживания гражданина, другие факторы (перечислить)______________

Потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней

помощи вследствие частичной или полной утраты способности к

самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению

_________________________________________________________________

Подписи работников:

1.________________ ___________________________ __________________

       (ФИО)                (должность)             (подпись)

2.________________ ___________________________ __________________

       (ФИО)                (должность)             (подпись)

Заместитель министра

М. Теряев