Приложение 1. Бланк оценки зависимости от посторонней помощи

Приложение 1
к Методике изучения
возможности выполнения
гражданином различных
видов жизнедеятельности

                               Бланк

               оценки зависимости от посторонней помощи

Фамилия, имя, отчество___________________________________________

Дата рождения____________________________________________________

	Дата:	Дата:	Дата:

I.	Передвижение вне дома	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Выходит из дома без проблем	0
2.	Не выходит из дома зимой	0,75
3.	Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками	0,75
4.	Выходит из дома только с сопровождающим	1
5.	Вообще не выходит из дома	2

	Дата:	Дата:	Дата:

II.	Уборка квартиры	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Убирает квартиру без труда	0
2.	Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении остальной уборки	0,5
3.	Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую работу (например, мытье ванны, унитаза) выполнять не может	1
4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома	2

	Дата:	Дата:	Дата:

III.	Стирка	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Не нуждается в помощи при стирке и (или) самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит белье	0
2.	В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании, развешивании белья, глажке и (или) в помощи при пользовании машиной-автоматом	0,5
3.	Нуждается в помощи при любой стирке	1

	Дата:	Дата:	Дата:

IV.	Приготовление пищи	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Не нуждается в помощи при приготовлении пищи	0
2.	Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи	1
3.	Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи	2

	Дата:	Дата:	Дата:

V.	Передвижение по дому	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Самостоятельно передвигается по дому	0
2.	Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунки)	0
3.	Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
4.	Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигается в ней по дому	0,5
5.	На кровать садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску и (или) передвигаться в ней по дому	1
6.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
7.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий	1,5

	Дата:	Дата:	Дата:

VI.	Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Не падает	0
2.	Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
3.	Падает, но может встать самостоятельно	0
4.	Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
5.	Падает, по крайней мере, один раз в неделю, и не может встать без посторонней помощи	1

	Дата:	Дата:	Дата:

VII.	Одевание	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Одевается без посторонней помощи	0
2.	Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц	0,5
3.	Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)	1

	Дата:	Дата:	Дата:

VIII.	Личная гигиена	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Моется без посторонней помощи	0
2.	Требуется присутствие другого человека при купании. Умывается самостоятельно	0,5
3.	Нуждается в небольшой помощи (в установлении нужной температуры воды, бритье, мытье головы, ног, умывании, чистке зубов)	1
4.	Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье спины или интимных частей тела)	1,5
5.	Необходимо полностью умывать и купать в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием	2

	Дата:	Дата:	Дата:

IX.	Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
2.	Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для разогрева и подачи пищи и (или) подачи порции лекарств	0,5
3.	Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и (или) питье и (или) требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме	1
4.	Нуждается в полном кормлении и контроле соблюдения питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием	1,5

	Дата:	Дата:	Дата:

X.	Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Контролирует или частично не контролирует отправление естественных потребностей, пользуется туалетной бумагой, может самостоятельно поменять абсорбирующее белье	0
2.	Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья	0,5
3.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и (или) испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой	1
4.	Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой	1,5
5.	Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
6.	Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений, не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2

	Дата:	Дата:	Дата:

XI.	Присмотр	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить	0
2.	Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один и (или) можно - оставить одного на несколько часов или ночь	3
3.	Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6

	Дата:	Дата:	Дата:

XII.	Слух	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
2.	Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0,5
3.	Глухой	1

	Дата:	Дата:	Дата:

XIII.	Наличие опасности в районе проживания или доме	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	В доме и в районе проживания безопасно	0
2.	Существует опасность в доме и (или) районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, но возможна помощь	0,5
3.	Существует опасность в доме и (или) районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение, помощь недоступна	1

	Дата:	Дата:	Дата:

XIV.	Наличие внешних ресурсов	Баллы	Инт.1	Инт.2	Инт.3
1.	Получает достаточную социальную поддержку со стороны семьи / родственников / друзей / соседей / религиозных или общественных организаций	0
2.	Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи / родственников / друзей / соседей / религиозных или общественных организаций	0,5
3.	Нет поддержки со стороны семьи / родственников / друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, религиозные или общественные организации)	1

Диагностику провели:

_____________________ ___________________________ _______________

         Ф.И.О.                должность              подпись

_____________________ ___________________________ _______________

         Ф.И.О.                должность              подпись