Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Тверской области
от 26.03.2020 N 128-пп

"Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки гражданам
путем оплаты стоимости питания детей
из малоимущих семей, обучающихся
в муниципальных бюджетных (автономных)
общеобразовательных организациях
Тверской области

                                            В ___________________________

                                            ___________________________

                                            (наименование учреждения

                                            Тверской области)

                                            от _________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии))

                                            паспорт (иной документ,

                                            удостоверяющий личность)

                                            серия _____ N_______

                                            кем выдан _________________

                                            ___________________________

                                            Дата выдачи _______________

                                            сведения о месте жительства

                                            (пребывания):

                                            почтовый индекс ___________

                                            Тверская область, _________

                                            (наименование района,

                                            населенного пункта)

                                            улица _____________________

                                            дом _ корпус __ квартира __

                                            контактный телефон ________

                              Заявление

                  о предоставлении дополнительной

              меры социальной поддержки гражданам путем

          оплаты стоимости питания детей из малоимущих семей,

           обучающихся в муниципальных бюджетных (автономных)

               общеобразовательных организациях Тверской области

     Прошу  оплатить  стоимость  питания  моего  (моих) ребенка  (детей),

 ученик(а, ов) _______________ класс(а, ов):_____________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     в общеобразовательной организации Тверской области

     ____________________________________________________________________

         (наименование общеобразовательной организации Тверской области)

     в период с ______по ________ 20_г.

     Сведения о составе семьи и членах семьи с указанием степени родства

     и даты рождения, подтверждающие факт совместного проживания на

     территории Тверской области:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3: _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я. ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     предоставляю

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                   (наименование учреждения Тверской области)

     бессрочное согласие на обработку, использование и  передачу  третьим

лицам  моих  персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении, в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     дата "__" ____________ 20___ г.                           __________

                                                               (подпись)

     ____________________________________________________________________

        (подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста,

                  принявшего заявление и документы)".