Приложение N 4. Форма талона-направления для проведения ультразвукового и биохимического скрининга

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 16 декабря 2019 г. N 968 о/д

Стандартный талон-направление:

демография и анамнез

Стандартный талон-направление Данные о пациентке (заполняются в женской консультации только печатными буквами)
	штрих-код

ФИО беременной: _____________________________________________ Дата рождения: __________________ Мобильный тел.: _____________ число/месяц/год Адрес проживания: ____________________________________________ Район: ___________________________ Нас. пункт __________________

Город: _____________________ Леч. учрежд.: ______________________ ФИО врача: ____________________ Конт. тел. врача: ________________

Анамнез:	Этническая группа: белая; черная; азиатка; восточная азия; смешанная
Вес (кг): ____	Количество родов: ______	Курение: нет; да; прекратила; нет сведений
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13
Сахарный диабет: отсутствует; тип l; тип 2			Зачатие: естественное; стимуляция овуляции без ЭКО
ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; GIFT; ICSI
если ЭКО, то укажите: обычное; замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке _________ лет);
донорская яйцеклетка; донорский эмбрион / (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона ________ лет)

Стандартный талон-направление:

УЗИ и забор крови

________________________________________________________

Данные об обследовании

(заполняются в кабинете УЗД)

УЗИ:	Дата: ___________	Врач УЗД (ФИО): ______________________		FMF ID: ___________________
Многоплодная беременность: да; нет			Количество плодов: ______________
Хориальность: монохориальная; дихориальная			Амниальность: моноамниальная; диамниальная
Плод 1			Плод 2
КТР: _____________ мм		ЧСС: _____ уд/мин	КТР: ____________ мм		ЧСС: ________ уд/мин
ТВП: _______________ мм			ТВП: _______________ мм
Носовые кости: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия			Носовые кости