Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 6 марта 2020 г. N 95-р

Штамп учреждения

                                             Директору СПб ГБУЗ МИАЦ

                           Заявка

   Просим Вас рассмотреть заявку и присвоить уникальный диапазон

номеров для изготовления медицинских бланков в типографии:

____________________________________________________________________

                 (наименование типографии)

N	Наименование формы медицинских бланков	Количество, шт.	Уникальный диапазон номеров (присваивается в СПб ГБУЗ МИАЦ)
1

Реквизиты:

Название организации: ______________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

Т/ф: ________________________ E-mail: ______________________________

Лицензия N __________________, дата выдачи: ________________________

ИНН: ________________________ КПП:__________________________________

ОКПО: _______________________ ОГРН: ________________________________

Р/сч: _______________________, К/сч: _______________________________

Наименование банка _________________________________________________

БИК _________________________________

Ф.И.О. контактного лица ____________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

       _____________ _______________________________________________

         (подпись)    (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)

М.П.