Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 6 марта 2020 г. N 95-р

                             Отчет

          об использовании бланков медицинских заключений

     по форме ________________________________________________

               (наименование бланков медицинских заключений)

     ______________________________________ За _______ 20__ г.

     (наименование медицинской организации)  (отчетный период)

    Количество  медицинских бланков на начало отчетного периода

             в медицинской организации всего _____ штук

бланки с _____________ _______________ по ______________ _______________

            (серия)        (номер)            (серия)        (номер)

Использовано всего _______________________________ штук

бланки с _____________ _______________ по ______________ _______________

            (серия)        (номер)            (серия)        (номер)

Из них:

Испорчено бланков:        Всего ____________________ штук

________________ _________________ по ________________ _________________

    (серия)          (номер)              (серия)          (номер)

________________ _________________ по ________________ _________________

    (серия)          (номер)              (серия)          (номер)

Аннулировано медицинских заключений:   всего _____________ штук

________________ __________________, ________________ __________________

    (серия)          (номер)              (серия)          (номер)

Выдано дубликатов:        Всего _________________ штук

________________ __________________  ________________ __________________

    (серия)          (номер)              (серия)          (номер)

Утрачено бланков:         Всего _________________ штук

________________ __________________  ________________ __________________

    (серия)          (номер)              (серия)          (номер)

(с  приложением  акта  об  утраченных  и  испорченных     бланках строгой

отчетности)

Остаток медицинских бланков в медицинской организации на конец  отчетного

периода:

Всего в количестве _________________ штук

бланки с _____________ _______________ по ______________ _______________

            (серия)        (номер)            (серия)        (номер)

Руководитель медицинской

организации                ___________________ _________________________

                               (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.