Приложение N 4. Извещение о сроках завершения работ, подлежащих проверке, при строительстве, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления государственного контроля (надзора)
"Осуществление регионального
государственного строительного надзора
на территории Тульской области"

Извещение N ____________
о сроках завершения работ, подлежащих проверке, при строительстве,
реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________

(номер дела, присвоенный органом государственного

строительного надзора)

_____________________ "___" ________________ 20__ г.

(место составления)

1. Застройщик, технический заказчик, лицо, осуществляющее строительство

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика, технического заказчика,

____________________________________________________________________ _______

лица, осуществляющего строительство (в зависимости от того,

____________________________________________________________________ _______

кто направляет извещение), номер и дата выдачи свидетельства о

государственной регистрации,

____________________________________________________________________ _______

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество застройщика, технического заказчика, лица,

осуществляющего строительство,

____________________________________________________________________ _______

паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

2. Объект капитального строительства __________________________________

(наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _______

в соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики,

описание этапа

____________________________________________________________________ _______

строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап

строительства, реконструкции)

3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства __________

(почтовый или строительный

____________________________________________________________________ _______

адрес объекта капитального строительства)

4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства _____

(номер и дата выдачи,

____________________________________________________________________ _______

кем выдано, срок действия)

5. Положительное заключение экспертизы проектной документации, если

проектная документация объекта капитального строительства подлежит

экспертизе в соответствии с требованиями статьи 49 Градостроительного

кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, кем выдано)

6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы

проектной документации, если проектная документация объекта капитального

строительства подлежит государственной экологической экспертизе ___________

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, кем выдано)

7. Наименование и дата завершения работ, которые подлежат проверке

____________________________________________________________________ _______

(наименование, дата завершения работ)

______________________________ ________________ ________________

(должность лица от застройщика (подпись) (расшифровка подписи)

или технического заказчика)

М.П.

(для лица,

осуществляющего

строительство,

являющегося

юридическим лицом)

______________________________ ________________ ________________

(должность лица от застройщика (подпись) (расшифровка подписи)

или технического заказчика)

М.П.

(для застройщика или

технического заказчика,

являющегося

юридическим лицом)

Отметка об ознакомлении:

(заполняется должностным лицом застройщика или технического заказчика при

направлении извещения лицом, осуществляющим строительство на основании

договора)

"___" ______________ 20__ г.

______________________________ ________________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)