Приложение N 3. Извещение об оформлении документов органа государственного строительного надзора

Приложение N 3
к административному регламенту
осуществления государственного контроля (надзора)
"Осуществление регионального
государственного строительного надзора
на территории Тульской области"

Образец

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа государственного строительного надзора и иные

реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов органа

государственного строительного надзора)

Утверждаю

_______________________________________

(руководитель либо лицо, исполняющее его

обязанности, либо лицо, которое

в соответствии с его полномочиями и

распределением обязанностей курирует

осуществление государственного

строительного надзора)

______________ _________________

(подпись) (расшифровка подписи)

20__ г.

Номер дела __________ Экземпляр ____________

1. Застройщик, технический заказчик: __________________________________

(наименование застройщика, технического заказчика

____________________________________________________________________ _______

(при наличии технического заказчика), номер и дата выдачи свидетельства

о государственной регистрации,

____________________________________________________________________ _______

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество застройщика или технического заказчика,

____________________________________________________________________ _______

паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

2. Объект капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной

документацией, краткие проектные характеристики, описание этапа

строительства,

____________________________________________________________________ _______

реконструкции, если разрешение выдается на этап строительства,

реконструкции, категория риска)

3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, кем выдано, срок действия)

5. Положительное заключение экспертизы проектной документации, если

проектная документация объекта капитального строительства подлежит

экспертизе в соответствии с требованиями статьи 49 Градостроительного

кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, кем выдано)

6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы

проектной документации, если проектная документация объекта капитального

строительства подлежит государственной экологической экспертизе

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, кем выдано)

7. Начало строительства, реконструкции ________________________________

(дата начала работ)

8. Окончание строительства, реконструкции _____________________________

(дата окончания работ)

9. Основания для внесения изменений в программу проведения проверок

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае внесения изменений)

Программа проведения проверок

N п/п	Наименование работ, подлежащих проверке, определяемых в соответствии с проектом организации строительства	Предмет каждой проверки	Примерная дата проведения каждой проверки	Ориентировочные затраты времени должностного лица органа государственного строительного надзора на проведение проверки	Документы, подлежащие представлению при проведении проверок, предусмотренных программой проведения проверок	Должностные лица или работники застройщика, технического заказчика либо лица, осуществляющего строительство, присутствие которых при проведении проверок, предусмотренных программой проведения проверок, является обязательным
1	2	3	4	5	6	7

_________________ _____________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (должность)

Согласовано:

_________________________________ ______________ ________________

(лицо, назначенное ответственным (подпись) (расшифровка подписи)

за исполнение распоряжения

о назначении ответственного

за осуществление государственного

строительного надзора по объекту)

Один экземпляр Программы проведения проверок получил: _____________________

(заполняется представителем застройщика или технического заказчика

с указанием реквизитов документа о представительстве)

"___" ______________ 20___ г.

______________________ _______________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи) (должность)